Prim. Priv.-Doz. Dr. Anton Ponholzer, Facharzt für Urologie und Andrologie

Einleitung

Die Risikoab­schätzung für ein Prostatakarzinom ergibt sich heute primär durch Bestimmung der Serumkonzentration des PSA-Werts und die digital-rektale Untersuchung (DRU).

Bei der Prostatakarzinomfrüherkennung geht die Initiative vom Untersuchten aus und sollte nach Aufklärung über Vorteile und etwaige Risiken ab dem 50. Lebensjahr, bei erhöhtem Risiko (Verwandter I. Grades an PCA erkrankt) ab dem 45. Lebensjahr gemäß dem Algorithmus in Abbildung 1 angewendet werden.

Faktoren die zur Indikationsstellung für eine Prostatabiopsie beitragen sind neben einem kontrollierten, suspekten, erhöhten oder stark ansteigendem PSA-Wert, das Alter, die familiäre Belastung, die ethische Abstammung (cave andere Referenzwerte bei Afroamerikanern), das Ergebnis etwaiger vormaliger Biospien sowie die Kenntnis wesentlicher Komorbiditäten.

Der positive Vorhersagewert liegt nach Ausschluß von Störfaktoren  zwischen 2-4 ng/ml bei etwa 15%, bei PSA 4-10 bei 25% und über 10 bei 35-50%. Ein PSA über 4.0 ng/ml diagnostiziert kein PCA sondern stellt die Indikation zur Biopsie. Eine zusätzliche Information bietet, falls vorhanden die Kenntnis der PSA-Kinetik (=Verlauf der PSA-Werte über einen Beobachtungszeitraum).

DRU (Fingeruntersuchung der Prostata)

Die DRU steht als einfache und kostengünstige Untersuchung meist am Anfang der Prostatadiagnostik. Tatsächlich ergab eine Metaanalyse von 14 Studien ei­ne Sensitivität von 59% (Konfidenzinter­vall 51–67%), eine Spezifität von 94% (91–96%), einen positiven prädiktiven Wert (PPV) von 28% (20–36%) und einen ne­gativen prädiktiven Wert (NPV) von 99% (98–99%) für die DRU.

Transrektale Sonographie (TRUS)

Ei­ne prospektive Studie an Patienten mit auffälligem DRU-Befund (17%), erhöhtem PSA-Wert (46%), Erhö­hung beider Parameter (35%) oder po­sitiver Familienanamnese ergab bei ei­ner Prävalenz von 100 durch Stanzbiop­sie nachgewiesenen Prostatakarzinomen (39% der untersuchten Patienten) eine insgesamt geringe Aussagekraft für die TRUS.

Für die Graustufentechnik (B-Bild-Modus) lag die Sensitivität bei 75%, die Spezifität bei 40%, der PPV bei 45% und der NPV bei 72%. Der Farbdopplermodus unterschied sich hiervon nur geringfügig. Die Kombi­nation von Graustufentechnik und Farb­dopplermodus verbesserte die Testgüte­parameter nicht (Sensitivität 60%, Spezi­fität 56%, PPV 47%, NPV 69%;).

Auch der Power-Doppler-Ultraschall, eine amplitudenbasierte Technik für das Erkennen von langsamen Flussgeschwindigkeiten, der sensitiver als der winkelabhängige Farbdoppler-Ultraschall ist, konnte bezüglich einer zusätzlichen Detektionsrate durch die Methode keine Vorteile für die ge­zielte Biopsie zeigen.

Die TRUS-basierte Vo­lumenabschätzung der Prostata findet je­doch Verwendung bei der Bestimmung der sog. „PSA-Dichte“ (Serum-PSA-Wert im Verhältnis zum Prostatavolumen, hilf­reich bei der Bewertung des PSA-Wertes).

Durch genaue Darstellung der anatomischen Verhältnisse ermöglicht der TRUS jedoch eine sys­tematische Entnahme der Proben während der Prostatabiopsie.

Magnetresonanztomographie

Voraussetzung für die optimierte Bildgebung mittels MRT ist der Einsatz eines so genannten Hoch­feldgeräts mit einer Feldstärke von mindestens 1,5 Tesla, besser jedoch 3 Tesla in Kombination mit der Verwendung einer Endorektalspule.

Mit hoch aufgelösten T2-gewichte­ten Sequenzen kann die zonale Anatomie der normalen Prostata in einer hohen Qualität charakteri­siert werden. Als Schichtdicke sollten Werte um 3 mm nicht überschritten werden, damit eine Auflösung von etwa 1 mm3 erreicht wird (3 mm × 0,6 mm × 0,6 mm). In der MRT mit T2-gewichteten Auf­nahmen ist das Prostatakarzinom norma­lerweise signalarm, so dass es sich von der normalerweise homogen signalreichen peripheren Zone deutlich abhebt. Besonders kleine Herde (<4 mm Durchmesser) können allerdings weder durch bildgebende Verfahren noch durch Stanzbiopsie sicher erfasst werden. In der Transitionalzone gelegene Prostata­karzinome sind sowohl durch die Stanzbi­opsie schlecht zu erreichen als auch in der MRT schlecht zu erkennen, da das Signal der Transitionalzone inhomogen ist.

Die T2-gewichteten Sequenzen weisen insgesamt eine akzeptable Sensitivität in der Detektion von Prostatakarzinomfoki auf (ca. 70–80%), ohne jedoch eine hohe Spezifität zu besitzen (<70%).

Diffusionsgewichtete Bildgebung. Durch die Verwendung von diffusionsgewichteten Sequenzen (DWI) ist es möglich geworden, biologische Gewebestrukturen nicht-invasiv auf einem mikrosko­pischen Niveau zu untersuchen. Allerdings ist trotz einer Sensitivität von bis zu 94% und einer Spezifität von bis zu 91% ei­ne Unterscheidung zwischen einem Prostatakarzinom und einer Prostatitis nicht immer möglich, da es insbesondere zwischen akuten Prostatitiden und Low-grade-Karzinomen einen Überschnei­dungsbereich gibt.

MR-Spektroskopie. Mit der MR-Spektroskopie werden Informationen über die relative Konzentra­tion zellulärer Metabolite nicht-invasiv gewonnen. Die Technik wird bereits lange für die Beurteilung verschiedener Metabolite im Gehirn angewandt. Allerdings ist die Methode fehlerbehaftet und wird durch verschiedene Faktoren wie z. B. vorangegangene Biopsien, Hormontherapie und Bestrahlungen.

Mit der Spektroskopie können Signalintensitäten dargestellt werden, die in Relation zu den Kon­zentrationen von Cholin, Citrat, Kreatin und Polyaminen stehen.

Verschiedene kleinere Studien ha­ben den Wert der kombinierten MRT und MRS der Prostata nach vorangehender, ne­gativer Biopsie untersucht und dabei ho­he negative prädiktive Werte (NPV=83–100%) ermittelt.